Отсутствие интраэпителиального поражения и малигнизации

МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.

В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.

Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.

Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.

Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.

Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.

Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии

После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.

Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.

Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.

Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.

Цитограмма без особенностей — что это значит?

Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!

Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.

Экзоцервикс	Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного, промежуточного слоев.
Эндоцервикс	Клетки железистого (цилиндрического) эпителия.
Зона трансформации	Клетки плоского эпителия, единичные клетки или мелкие скопления метаплазированного плоского эпителия, небольшие скопления железистого эпителия.

Атрофический тип мазка — что это значит?

У женщин в переменопаузе и менопаузе за счет снижения общего уровня эстрогенов замедляются многие метаболические процессы, что приводит в результате к атрофии плоского эпителия. Эти изменения можно увидеть в цитограмме. Атрофический тип мазка относится к варианту нормальной цитограммы. Часто можно встретить в заключении фразу «цитограмма соответствует возрасту» или «возрастные изменения nilm«. Все это — варианты нормы!

Нужно понимать, что у женщин в менопаузе очень часты ложноположительные результаты цитограммы — тот случай, когда цитологу сложно отличить атрофичный плоский эпителий от дисплазии. Это нужно понимать, поскольку при последующей биопсии шейки матки патологии обычно не находят. Кроме того у пожилых женщин может быть склонность к кератинизации эпителия с формированием гиперкератоза (лейкоплакии).

Экзоцервикс	Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно парабазального и базального слоев. Чаще бывают мазки атрофического типа, но могут быть и пролиферативного или смешанного типов.
Эндоцервикс	Отсутствие клеток цилиндрического (железистого) эпителия не является показателем плохого качества мазка, поскольку в этот период зона трансформации смещается глубоко в канал и для получения железистого эпителия щеточку нужно вводить на глубину более 2-2,5 см.
Зона трансформации	Клетки плоского, метаплазированного эпителия.

Слизистая шейки матки в менопаузе истончена, легко травмируется и подкравливает, что является следствием снижения эстрогенов.

Расшифровка цитограммы

Терминология

Мазок на цитологию- норма

Дискариоз и дискариоциты — аномальные клетки с гиперхромными (плотными и темными) ядрами и нерегулярным ядерным хроматином. За дискариозом последует развитие злокачественного новообразования. Используется как синоним дисплазии, но как более общий термин.

Атипия — любое отличие структуры клетки от нормы. Смысл зачастую зависит от контекста. Но чаще все же используется для описания предопухолевых и опухолевых изменений.

Воспалительная атипия — сочетание дегенеративных, реактивных, пролиферативных изменений клеток при воспалении. Эти изменения могут стать причиной ложно-положительного диагноза дисплазии или рака.

Дисплазия — процесс нарушения созревания плоского эпителия. Является истинным предопухолевым процессом. Имеет 3 степени. К первой обычно относят вирусное поражение, ко второй и третьей — поражение с опухолевым потенциалом.

Дисплазия эпителия тяжелой степени

ASCUS — атипичные клетки, которые трудно дифференцировать с реактивной атипией и собственно предопухолевым процессом. Атипия неясного значения.

Дискератоз — нарушение кератинизации отдельных клеток плоского эпителия. Является признаком ВПЧ.

Паракератоз — нарушение кератинизации эпителиального пласта. Поверхностные клетки плоского эпителия всегда имеют некоторую степень кератинизации — это защитный механизм. Паракератоз может наблюдаться в норме, при раздражении слизистой любой причины, или при ВПЧ-поражении.

Койлоцитоз (койлоцитарная атипия, койлоцит) — специфические изменения ядер, характерные для вируса папилломы человека.

Койлоциты, многоядерная клетка

Гиперкератоз (лейкоплакия) — выраженная кератинизация эпителиального пласта с появлением защитного бесструктурного слоя из кератогиалина. Это нормальный процесс для кожи, но в слизистых оболочках считается патологией. Наблюдается при ВПЧ-инфекции, а также при раздражении слизистой, особенно при опущении органов малого таза, выпадении матки.

Плоскоклеточная метаплазия — защитный механизм, физиологический процесс замещения нежного железистого эпителия более устойчивым плоским эпителием. Метаплазированный эпителий часто становится источником дисплазии и рака, так как легко поражается вирусом папилломы человека.

Железистая гиперплазия — пролиферация, активный рост железистого эпителия. Является реактивным процессом при воспалении, эрозии шейки матки. Часто встречается при использовании гормональных препаратов.

Классификация Bethesda (США) — расшифровка цитограммы

Материал полноценный	Содержит клетки плоского и цилиндрического эпителия в достаточном количестве.
Неудовлетворительный для оценки (неинформативный) материал	Скудное количество клеток или их отсутствие.
Цитограмма в пределах нормы (NILM)	Содержит клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, клетки эпителия эндометрия.
Метаплазия (норма)	Клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал забран из зоны трансформации.
Цитограмма воспаления	Дегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения.
Атрофия	Клетки базального и парабазального типов -мелкие клетки с гиперхромным ядром и скудной цитоплазмой. Часто могут ошибочно трактоваться как клетки с атипией, давая ложноположительный результат цитологии.
ASCUS (atypical squmous cells of undetermined significance)	Изменения, которые трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией. При ASCUS определяются клетки, трактовка которых затруднена — клетки с дискариозом, укрупненными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, а именно повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и ВПЧ-тестирование. В случае подтверждении ASCUS и наличии вируса папилломы человека высокого онкогенного риска — проводится кольпоскопия. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более тщательного обследования.
LSIL (CIN I)	Слабовыраженное интраэпителиальное поражение, включающее папилломавирусную инфекцию. Рекомендуется наблюдение без активной терапии. У большинства женщин LSIL самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет. В эту группу объеденены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитолог зачастую не может отличить изменения при ВПЧ инфекции и собственно CIN 1.
HSIL (CIN I-II)	Умеренно выраженное и тяжелое интраэпителиальное поражение. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей методом (конизация) с последующим морфологическим исследованием. В эту группу объеденены все изменения с высоким злокачественным потенциалом.
AGC (atypical glandular cells)	Атипические клетки цилиндрического эпителия. Рекомендуется выскабливание цервикального канала для гистологического исследования.
Плоскоклеточный рак	Злокачественная опухоль из плоского эпителия.
Железистый рак	Злокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа.
Эндометриальный рак	Злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки и прорастающая в цервикальный канал.

Классификация цитологических изменений по Папаниколау несколько проще, чем Bethesda. Однако, посыл остается тем же. Имеется раздел доброкачественных реактивных изменений, которые не угрожают здоровью, класс предопухолевой патологии и собственно рак шейки матки. Каждый класс выделен на основании прогноза, риска злокачественной трансформации и необходимого медицинского вмешательства.

Малигнизация – это необратимый процесс в организме человека, когда клетки или группа клеток перерождаются в злокачественные клетки. То есть их ДНК видоизменяется. Данное явление может наблюдаться как в злокачественных опухолях, так и в здоровых клетках.

Человеческий организм наделен определенным количеством раковых клеток. Пока человек здоров, иммунная система работает слаженно, их наличие никак не мешает жить полноценной жизнью. Но, в силу некоторых обстоятельств, которые могут стать толчком к данному процессу, количество злокачественных клеток стремительно может расти. Такими обстоятельствами могут стать пожилой возраст, сопутствующие заболевания, снижающие иммунитет организма, неблагоприятная внешняя среда и т.д.

Что такое малигнизация, в чем ее причина и как можно бороться с этим явлением, рассмотрим далее.

Причины малигнизации

Специалисты склоняются к тому, что малигнизация в ближайшее время будет поражать все больше и больше населения, не только пожилых, но и детей и молодых людей. Ученые связывают данный процесс с некоторыми факторами, такими как увеличение продолжительности жизни, с ухудшающейся экологией, вредными привычками, которыми страдает большинство населения земли, огромным количеством химических веществ, применяемых в производстве продуктов питания, бытовой химии и т.д. Эти неутешительные прогнозы заставляет уделять огромную роль в изучении малигнизации, дабы понять и по возможности предотвратить процесс.

Ведущие клиники в Израиле

Несмотря на огромное количество исследований в области раковых заболеваний, истинная и однозначная причина малигнизации клеток не установлена. Но, некоторые статистические данные говорят о том, что существуют несколько факторов, из-за которых здоровые клетки малигнизируются. Рассмотрим их:

1. Химические соединения. Развитие промышленности, инфраструктуры, безусловно, влияет на развитие экономики и улучшение условий жизни населения в целом. Но есть и другая сторона медали. Транспортные средства, промышленные заводы, фабрики, отопительные системы выделяют в атмосферу полициклические ароматические углеводороды. В любимых многих табачных изделиях, алкогольных напитках в составе имеются нитрозамины, в некоторых средствах для обработки пахотных земель используется гидразин, промышленные производства нередко являются источниками минеральных волокон и асбеста. Безусловно, такого рода вещества могут спровоцировать озлокачествление клеток;
2. Солнечные лучи, вернее их избыток, чаще всего провоцируют возникновение меланомы (рака кожи). Врачи все чаще предупреждают особенно обладателям светлой кожи, воздержаться от попадания солнечных лучей на кожу особенно долгое время. Не стоит подолгу загорать на курортах и пляжах, также не стоит злоупотреблять искусственным загаром, соляриями в погоне за красивым оттенком кожи. Зачастую это приводит к необратимым последствиям;
3. Такие виды рака как лейкоз, рак щитовидной железы чаще встречаются у работников так называемого вредного производства, где применяется ионизирующее излучение, имеющее в своем составе радиоактивный цезий, стронций, йод;
4. Некоторые вирусы, имеющиеся в организме человека, способны спровоцировать процесс малигнизации. К таковым относятся вирус ATLV, вирус Эпштейна-Барра, вирус папилломы человека и вирус герпеса второго типа. Данные виды вирусов способны вызвать рак крови, лимфому Беркитта и рак шейки матки соответственно.
5. Гормональные нарушения. Уменьшение или увеличение количества гормонов в организме человека приводит к иммунным нарушениям и нарушениям обмена веществ, что может стать толчком к малигнизации;
6. Генетическая предрасположенность. По статистике, при несоблюдении профилактических мер против рака, если в роду кто-либо заболевал злокачественными образованиями, вероятность их появления весьма велика. Особенно это касается рака толстой кишки. Если же у человека врожденные генетические аномалии, такие как, например, синдром Дауна, то у данной категории людей риск появления рака крови в 11 раз выше, чем у людей, не страдающих данным синдромом;
7. Пол человека. Как ни странно, статистические данные говорят о том, что развитие того или иного вида рака также зависит от пола. Так, женщины больше страдают раком щитовидной железы, нежели мужчины, когда как у мужчин чаще всего наблюдается рак легких. Также весьма плачевным является тот факт, что количество женщин, страдающих раком половых органов и груди, все возрастает.
8. Вредные привычки. Давно известно, что алкоголь, сигареты, жирная и острая пища негативно сказываются на нашем здоровье. Клетки курящих людей больше подвержены малигнизации, нежели некурящих. По статистике курильщики страдают раком легких в 11 раз чаще, чем некурящие.
9. Погрешности в питании. Жирная, острая, пряная пища, большое количество соли в рационе, отсутствие клетчатки негативно сказываются на здоровье человека и также могут привести к малигнизации клеток.

Все эти факторы, по отдельности, или в совокупности, в той или иной степени влияют на перерождение клеток в злокачественные.

Признаки озлокачествления

Возник ли процесс малигнизации в организме или нет, можно судить по результатам гистологического анализа, который осуществляется путем забора фрагмента ткани из предполагаемого места локализации раковых клеток, а также другими методами исследования, такие как УЗИ, КТ и т.д. На более поздних стадиях процесса, о наличии злокачественного перерождения клеток говорит и ухудшение самочувствия человека.

• Если опухоль изначально была доброкачественной, при малигнизации она начинает быстро расти, тем самым сдавливая окружающие ткани;
• Новообразование, в которой началось озлокачествление, начинает прорастать в близлежащие ткани;
• Метастазирование опухоли является явным признаком малигнизации. Злокачественные клетки распространяются на здоровые ткани органов через кровь;
• Интоксикация организма является признаком озлокачествления опухоли;
• При гистологическом исследовании клетки, подверженные малигнизации атипичные, растут не так здоровые клетки, иммунитет не способен на них влиять;
• Малигнизированные клетки стимулируют рост кровеносных сосудов, в связи с чем, больного часто сопровождают кровоизлияния.

Рассмотрим, при каких именно состояниях человека, малигнизация ожидаема чаще всего:

1. Наличие доброкачественных новообразований, например аденомы с дисплазией эпителия;
2. Когда в организме существуют диспластические процессы, такие как, например, вирус папилломы человека, обнаруженной в шейке матки. При цитологическом анализе, отсутствии интраэпителиального поражения и малигнизации рак шейки матки исключается;
3. Язва желудка, вызванная бактериями хеликобактер пилори;
4. Наличие полипов в толстой кишке;
5. Невусы на поверхности кожи человека.
6. Киста яичников. Особенно это опасно, если диагноз отягощается генетическим фактором.

Список этот не окончательный. Особо надо отметить последний пункт. Лицам, у кого в роду кто-либо страдал раком кишечника, молочной железы или яичников, периодически необходимо обследоваться, так как риск малигнизации у данной категории людей высок.

Подробнее рассмотрим некоторые пункты из списка, которые чаще всего встречаются в медицине.

Малигнизация полипов

Полипы, чаще всего, не вызывают у людей никакого опасения. Кажется, что это обычный нарост, который ничем не угрожает. Но, к сожалению, полипы при несвоевременном лечении, способны увеличиваться в количестве, расти. Если состояние отягощено наследственностью, то малигнизация, скорее всего, произойдет. Кроме генетического фактора, на озлокачествление полипов могут повлиять гормональные изменения, перенесенные хронические заболевания, а также возраст человека. Полипы, размеры которых больше трех сантиметров, скорее всего, превратятся в злокачественную опухоль. Специалисты, чаще всего, рекомендуют удалять полипы хирургическим методом, если это возможно.

Малигнизация язв желудка и кишечника

В медицинской практике пятая часть диагностированных язв желудка превращаются в рак. На стенку желудка, пораженной язвой, воздействуют кислоты желудка, нередки воспалительные процессы, которые приводят к наростам на стенке желудка. Злокачественное перерождение язвы – это рак желудка. Если у человека обнаружена язва желудка, обязательно необходимо лечить заболевание, иначе последствия необратимы.

По статистике, малигнизация двенадцатиперстной кишки происходит реже, чем при язве желудка, хотя язвы в данном органе явление нередкое. Связано это с тем, что условия в полости кишечника (меньше ферментов и кислот) более благоприятные, чем в желудке.

Невусы

Невусы или родинки присутствуют на теле у каждого человека и в большинстве случаев никак не беспокоят. Иногда они встречаются и в сетчатке глаз. При наличии неблагоприятных факторов, влияющих на них (избыток солнечных лучей, механические травмы), эти безобидные образования способны малигнизироваться в так называемую меланому.

В зоне риска чаще всего находятся обладатели светлой кожи, а также люди с большим количеством родинок на теле. Им надо быть осторожнее и пользоваться средствами защиты при загарах, а желательно недолго находиться под прямыми солнечными лучами. При малейшем обнаружении каких-либо изменений на поверхности невусов, необходимо обратиться к врачу.

Необходимо отметить, что не все новообразования, которые есть в наличии у человека, подвержены малигнизации. К такому виду опухоли относится липома. В то время как аденоматозные полипы чаще всего склонны к перерождению в злокачественную опухоль.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Профилактика

Пациентов чаще всего волнует вопрос можно ли предотвратить процесс малигнизации и как это сделать.

Ученые проводят множество испытаний и исследований по данному вопросу, изучается иммунитет человека, его способность к разрушению раковых клеток, с помощью собственных клеток человека, таких как фактор некроза опухоли. Были разработаны новейшие методы борьбы с раком, таких как гамма-нож, кибер-нож.

Как мы выяснили, все же озлокачествление клеток происходит из-за неблагоприятных внешних факторов, неправильного образа жизни, нерационального питания. Поэтому врачи всего мира все чаще призывают вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, следить за своим питанием.

Малигнизация – это не приговор. Своевременное обращение к специалистам, вовремя проведенное обследование дает шанс на хорошие прогнозы на жизнь при современной медицине.

Литература

• регулярное скрининговое обследование женщин старше 21 года (или через год от начала половой жизни), независимо от клинических данных (один раз в год) *;
• контроль состояния при выявлении клинически выраженных патологических изменений (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются*:

• — в течение первого года – один раз в три месяца;
• — в течение второго года – один раз в шесть месяцев;
• — в дальнейшем – один раз в год.

*Рекомендации Ассоциации клинических цитологов России (АКЦР) от 2013 г.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

«>