Осложнения после хирургического вмешательства на позвоночнике
Несмотря на высокую эффективность современных хирургических вмешательств при дегенеративных заболеваниях позвоночника ( по данным некоторых авторов, процент отличных и хороших результатов при операциях по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного уровня составляет 95% ), проблема осложнений, возникающих после хирургического лечения позвоночника, остается актуальной. Это обусловлено, прежде всего, расширением показаний к оперативному лечению подобных заболеваний, а также общим ростом числа пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника в экономически развитых странах.
В последнее время как отдельную нозологическую форму выделяют синдром оперированного позвоночника ( FBSS, fail back surgery syndrome ), частота возникновения которого достигает 15%.
Причинами неэффективности операций по поводу дегенеративных поражений позвоночника могут быть:
•неправильно поставленный диагноз
•неадекватное определение показаний к операции
•неполноценная декомпрессия нервных структур во время операции
•неполное удаление компримирующих факторов
•нестабильность либо дальнейшее развитие дегенеративного процесса, приведшее к ней
•неадекватная стабилизация во время операции или развитие псевдоартроза
•осложнения, возникающие во время операции
•повреждение нервных структур
•центральный механизм болевого синдрома, даже после удаления субстрата, вызывающего первичный болевой синдром
В зависимости от времени возникновения послеоперационных осложнений или возврата клинических симптомов болезни выделяют несколько групп факторов:
• Осложнения, возникающие после операции . Отсутствие эффекта от операции непосредственно после хирургического вмешательства чаще всего обусловлено ятрогенными факторами (неадекватность операции, неправильно установленный диагноз, ошибка уровня доступа).
• Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде . К этой группе относятся причины, при которых осложнения возникают в течение дней или недель после проведенной операции. Этими причинами являются:
1. инфицирование операционной раны – характеризуется повышением температуры тела, развитием отека и покраснением операционной раны, наличием отделяемого
2. дисцит , который развивается приблизительно в 0,75% случаев после вмешательства на межпозвонковом диске – он характеризуется локальными болями, консервативная терапия (антибактериальная) в течение 4-6 недель дает хорошие результаты; повторного хирургического вмешательства в большинстве случаев не требуется и со временем у пациентов развивается спонтанный межтеловой спондилодез
3. остеомиелит прилежащих тел позвонков – встречается реже чем в 1% случаев, симптомы могут возникнуть через месяцы после проведенной операции и заключается в локальных болях, повышении температуры тела, развитии клинических признаков воспаления, точный диагноз может быть поставлен после проведения КТ или МРТ, в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии показано применение хирургического лечения
4. эпидуральный абсцесс — встречается редко и проявляется клиникой компрессии и раздражения нервных структур на уровне его локализации, МРТ является основным методом диагностики данной патологии; декомпрессия, удаление абсцесса и длительная антибактериальная терапия являются основными моментами в лечении данной патологии
5. ликворные кисты и псевдоменингоцеле — встречаются менее чем в 1% случаев, их причиной является повреждение твердой и арахноидальной оболочки, не выявленное во время операции; точный диагноз устанавливается после проведения МРТ или миелографии; в ряде случаев данная патология требует повторного вмешательства с устранением дефекта оболочки или ее пластики
• Послеоперационные осложнения, возникающие в течение недель или месяцев после проведенной операции . Причинами этих осложнений являются:
1. рецидив грыжи диска на оперированном уровне
2. развитие рубцово-спаечного процесса в области корешка – частота развития клинических синдромов при рубцово-спаечном процессе в месте опрерации. по данным разных авторов, колеблется от 1 до 12%; в клинической картине наряду с болевым синдромом и симптомами натяжения могут выявляться нарушения чувствительности и движения; МРТ с контрастным усилением позволяет провести дифференциальную диагностику между рецидивом грыжи диска и рубцово-спаечным процессом; при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано проведение хирургического лечения – менингорадикулолиз, возможно, в сочетании со стабилизацией сегмента либо установка противоболевого стимулятора
3. развитие рубцово-спаечного процесса в интрадуральном пространстве — обычно обусловлено нарушением целостности твердой мозговой оболочки; к сожалению, хирургические вмешательства с целью осуществления внутреннего менингорадикулолиза малоэффективны; при выраженном болевом синдроме показана установка противоболевго стимулятора
4. арахноидиты , возникающие вследствие инфицирования субарахноидального пространства – диагноз арахноидита устанавливается при проведении миелографии и МРТ; в клинической картине наряду со жгучими болями, возникающими в зоне иннервации пораженных корешков, могут выявляться слабость мышц ног, нарушения чувствительности и тазовых органов; лечение арахноидита консервативное, но при локализации процесса возможно хирургическое вмешательство
5. стеноз позвоночного канала – может возникнуть в послеоперационном периоде как следствие дальнейшего развития дегенеративного процесса либо чрезмерного образования костной мозоли после стабилизирующей операции; консервативное лечение малоэффективно и в случае развития симптомов, мешающих пациенту вести активный образ жизни, выполняется декомпрессирующая операция
• Осложнения, возникающие в течение месяцев или лет после проведенной операции :
1. нестабильность позвоночного сегмента – в случае подтверждения нестабильности и неэффективности консервативной терапии, направленной преимущественно на создание мышечного корсета за счет укрепления мышц спины, прямых и косых мышц живота, показано проведение хирургического лечения – стабилизация позвоночного сегмента
2. псевдоартрозы после стабилизирующих операций – клиническая картина аналогична проявлениям нестабильности данного сегмента; наличие или отсутствие костного блока между позвонками хорошо выявляется при КТ; для устранения псевдоартроза показана повторная операция
| Индекс материала |
|---|
| Оперативные методы лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника |
| Клинический пример 1 |
| Клинический пример 2 |
| Клинический пример 3 |
| Клинический пример 4 |
| Клинический пример 5 |
| Клинический пример 6 |
| Все страницы |
При заболеваниях и травмах поясничного отдела позвоночника в нашей клинике применяли различные комбинации хирургических вмешательств:
- Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами.
- Микрохирургическая дискэктомия + ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.
- Ламинэктомия + транспедикулярная фиксация.
- Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.
- Микрохирургическая дискэктомия + редукция тела позвонка + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация.
- Двусторонняя резекция желтой связки.
Декомпрессию осуществляли путем микрохирургической дискэктомии, которая с середины 80-х годов XX века является «золотым стандартом» при лечении данной патологии.
Стабилизацию позвоночного сегмента после микрохирургической дискэктомии выполняли путем имплантации в межпозвонковое пространство раздвигающихся кейджей (Авторы патента РФ на изобретение №2210343 от 20.08.03 -Аганесов А.Г., Месхи К.Т. и др.), которыми обеспечивается:
- малая травматичность — установка кейджа в межтеловое пространство осуществляется через междужковый доступ;
- стабильность — обеспечивается пирамидообразными выступами на верхней и нижней поверхностях кейджа и дистракцией кейджа; благодаря ему, отпадает необходимость в дополнительной транспедикулярной фиксации;
- восстановление поясничного лордоза достигается за счет возможности углового дозированного раскрытия в межпозвонковом промежутке;
- возможность достижения спондилодеза, благодаря размещению в полости кейджа аутокости или синтетического биоматериала.
При оперативном лечении спондилолистеза (особенно осложненного) производили:
- декомпрессию и редукцию сместившегося позвонка (если это возможно или необходимо), фиксацию позвоночного сегмента, спондилодез (21,22,74).
Тактика хирургического лечения дегенеративных стенозов, заключалась в полноценной декомпрессии всех компрессированных невральных структур и стабильной фиксации оперированного позвоночного сегмента (1).
При этом выполняли широкую ламинэктомию, а при необходимости — резекцию суставных отростков. При наличии грыжевых выпячиваний, компрессирующих нервные ткани спереди, выполняли дискэктомию. Завершающим этапом всех операций являлась транспедикулярная фиксация.
Иллюстрациями к оперативным методам лечения служат краткие выписки из историй болезни.
Послеоперационный период после «минимальных» вмешательств на позвоночнике можно разделить на три фазы:
- ранний послеоперационный период (до 14 дней);
- восстановительный период (до 6 нед);
- период возвращения к привычной жизни и труду.
Данные клинико-инструментального обследования являлись основой выбора индивидуальной лечебной тактики для каждого больного. Общий перечень используемых лечебных методов представлены в таблице 3.1.
Перечень основных методов лечения пациентов с корешковым синдромом
Код МКБ-10: М51, М51.0, М51.1
В структуре заболеваемости населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48 – 52% . Первые признаки заболевания появляются в возрасте 20 – 30 лет, а в возрасте 50 лет и более частота этого заболевания составляет 90%.
Вопросы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, распространённого в основном у лиц трудоспособного возраста (25 до 50 лет) имеют не только большое медицинское, но и социальное значение .
Дискорадикулярный конфликт, обусловленный выпячиванием и/или секвестрацией пульпозного ядра иногда с фрагментами фиброзного кольца и гиалиновых пластинок приводит к компрессионному спинальному или корешковому синдрому.
Оглавление:
Большинство авторов считают необходимым проведение оперативного вмешательства в случаях прогрессирующего течения заболевания и отсутствия эффекта от консервативного лечения на протяжении 3 — 6 месяцев.
В результате длительного консервативного лечения корешкового синдрома, включающего сосудистые, нестероидные противовоспалительные препараты, ноотропы, дископункционное лечение, физиопроцедуры, возникает дополнительный стеноз позвоночного канала на уровне пораженного сегмента патологически измененными связками (гипертрофированными и оссифицированными), развивается рубцовые процессы в позвоночном канале, изменяется гемодинамика, нарушается венозный отток вследствие сдавления эпидуральных вен. Некоторые авторы рекомендуют не затягивать сроки консервативного лечения данной категории больных.
Обширная литература, посвященная лечению больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, не позволяет четко определить показания к консервативным и хирургическим методам лечения. Зачастую лечение проводится без учета стадии заболевания, характера протрузии диска, особенно если имеет место стеноз позвоночного канала.
Многие из этих подходов к лечению больных с данной патологией не известны широкому кругу специалистов, поэтому представляемая методическая технология будет способствовать повышению качества оказания специализированной медицинской помощи.
Диагностические принципы
Грыжей межпозвонкового диска позвоночника называется выпадение фрагментов или выпячивание межпозвонкового диска в спинномозговой канал, развивающееся в результате остеохондроза позвоночника или травмы, приводящее к развитию сдавления нервных структур.
Диагностика межпозвонковых грыж дисков начинается с осмотра невропатолога или нейрохирурга. Уточняются жалобы больного, проводится сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, осуществляется неврологическое обследование пациента. Из дополнительных методов обследования используют рентгенографию, компьютерную томография, но если с ее помощью невозможно получить четкое изображение мягких тканей, то ее сочетают с миелографией (рентгенография позвоночника с ведением контраста в спинномозговой канал).
Заболевание наиболее часто поражает лиц молодого и среднего возраста (30 — 50 лет), и может приводить к утрате трудоспособности вплоть до инвалидности.
Более достоверные данные (при практически полной безопасности процедуры) дает магниторезонансная томография. Она позволяет не только диагностировать наличие межпозвоночной грыжи, но и определить ее размер, наличие признаков воспаления и сопутствующую патологию.
Для установления нарушений нервной иннервации мышц используют нейрофизиологические методы исследования – электронейромиографию, эстезиометрию.
Диагностика грыжи межпозвонкового диска позвоночника очень сложна, так как при этой патологии отмечаются не только боли в спине, но и отраженные боли, имитирующие различные болезни внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы).
Лечение остеохондроза
Наличие точно локализованной грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, компримирующий дуральный мешок и корешок спинного мозга, подтверждённой данными компьютерной томографии или МРТ с клиническими проявлениями компрессии спинного мозга или корешков;
Наличие стойкого неврологического дефицита, включающего постоянные корешковые боли, распространённые по определённому дерматому, не поддающееся консервативному лечению, включающее эпидуральные и(или) сакроспинальные блокады раствором новокаина для инъекций 0,5% — 5,0 в течение 7 дней;
Показанием к экстренному оперативному вмешательству при данной патологии является развитие синдрома тазовых нарушений, а также синдром миелоишемии и гипералгический синдром. Отсутствие эффекта от введения как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков.
Противопоказания к операции:
- Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексия;
- Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм);
- Септические состояния;
- Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;
- Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Степень потенциального риска: — класс 2 – медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;
Описание КР: При поступлении в клинику больному выполняют комплекс исследований, позволяющих максимально точно определить вид, локализацию грыжевого выпячивания и степень компрессии структур позвоночного канала:
- спондилографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях,
- компьютерную томографию,
- компьютерную миелотомографию,
- МРТ,
- ЭНМГ мышц нижних конечностей,
- Эстезиометрию.
В большинстве случаев не рекомендуется сразу оперировать больных с корешковым синдромом даже при установленном с помощью КТ и МРТ диагнозе дисковой компрессии.
В стационарных условиях назначают комплексное консервативное лечение:
- НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):
- ЦОГ-1 (Ибупрофен, Диклофенак, Ациклофенак)
- ЦОГ-2 (Найз, Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб).
Отсутствие эффекта от курса консервативного лечения в течение 7 дней ставит показания к оперативному лечению.
Пациентам с гипералгическим синдромом, наличием миелоишемии, а также нарушением функции тазовых органов, операцию производят по экстренным показаниям.
Хирургическое лечение должно быть минимально травматичным для больного и, в то же время, максимально устраняющим патогенетическую ситуацию, обусловливающую развитие болезни. Это общепринятое в хирургии правило приемлемо и для лечения данной патологии.
Задачей любого оперативного вмешательства при лечении больных с врождённым стенозом позвоночного канала и наличии дискорадикулярного конфликта является удаление грыжи проблемного диска и его секвестров, а также ликвидация компрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и сопровождающих их сосудов.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе.
Основными внешними ориентирами являются подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков.
Оперативное вмешательство заключается в выполнении следующих хирургических манипуляций:
- Кожный разрез производят над остистыми отростками позвонков (как правило, он распространяется от L3 до S2 позвонков) на протяжении 7 — 10 см.
- Апоневроз рассекают перавертебрально с помощью электроножа.
- После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза на предполагаемом уровне между остистыми отростками устанавливают рентгеноконтрастные метки.
- При рентгенологическом контроле возможно точное определение заданного межостистого промежутка с помощью спицы-метки при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Даже при наличии различных вариантов анатомического строения поясничного отдела позвоночника (люмбализация, сакрализация).
- После рассечения апоневроза производят скелетирование междужкового промежутка на стороне грыжевого выпячивания. Для остановки кровотечения из мышц применяют электрокоагуляцию.
- Желтую связку отделяют от верхней и нижней дужек и иссекают, т.е. производят декомпрессивную флавэктомию. Удаление желтой связки в боковых отделах канала у манжетки корешка является важным моментом. Эту процедуру облегчает заведение за желтую связку изогнутого в виде буквы «Г» — специального узкого шпателя или корешкового держателя. Следует отметить, что удаление желтой связки должно быть полным. Неполное удаление связки впоследствии приводит к выраженному рубцово-спаечному процессу, охватывающему корешок, а при ограниченном пространстве внутри позвоночного канала это неизбежно приводит к рецидиву болевого синдрома.
- Производят частичную резекцию пластин дуг смежных позвонков (интерламинэктомию) с достаточной визуализацией позвоночного канала для последующей ревизии позвоночного канала. Интерламинэктомию всегда производят на стороне дискорадикулярного конфликта, т.е. на стороне выпадения грыжи диска с помощью набора пистолетных кусачек и узкого долота.
- Обозрение позвоночного канала осуществляется при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 2,7 — 3,3 раза (ЛБВО — 2).
Как правило, на этом этапе наблюдают объективную картину компрессии корешка и дурального мешка в виде напряжения и смещения этих образований со стороны грыжи межпозвонкового диска, проводят анализ степени и характера компрессии дурального мешка и корешков спинного мозга, разрабатывают дальнейшую тактику оперативного вмешательства.
Когда для обзора достаточно интерламинарного доступа, ограничиваются им. Но в некоторых случаях этого доступа недостаточно, и поэтому приходится прибегать к гемиламинэктомии, т.е. полной резекции дужки. Последнюю производят пациентам, у которых на фоне врождённого стеноза имеет место дискорадикулярный конфликт на двух уровнях, или при срединной локализации грыжи диска, а также при абсолютном врождённом стенозе позвоночного канала.
После осмотра содержимого позвоночного канала переходят к удалению патологического объекта. При этом с помощью мягкого корешкового ретрактора отводят корешок и удаляют выпавший диск.
| .Удаление грыжи межпозвонкового диска производят с последующим тщательным кюретажем диска.
Важными моментами на этом этапе являются:
- тщательный гемостаз (коагуляция всех эпидуральных вен), что обеспечивает достаточный обзор позвоночного канала и полное удаление выпавших фрагментов межпозвонкового диска;
- бережное оттеснение корешка и дурального мешка, с целью снижения интраоперационной травматизации их, а также для предупреждения их ишемии;
- медикаментозная защита корешка во время операции сосудистыми препаратами: трентал, пентоксифиллин.
Несоблюдение вышеописанных щадящих манипуляций в послеоперационном периоде может привести к рецидиву болевого синдрома.
Проведение спондилодеза с целью стабилизации пораженного сегмента среди пациентов не было необходимым, т.к. при соблюдении вышеописанной техники оперативного вмешательства, в до- и послеоперационном периоде, учитывая и отдалённый результат, нестабильности в оперированных сегментах позвоночника не отмечалось.
II. Менингорадикулолиз производят при выраженном спаечном процессе в позвоночном канале, который обусловлен длительностью дискорадикулярного конфликта и аутоиммунными процессами.
Визуально после проведённой декомпрессии определяется более отчетливая пульсация дурального мешка. При явной компрессии корешка интраоперационно производят аппликации на него сосудорасширяющих препаратов (чаще всего Sol. Papaverini hydrochloridi 0,1%).
В заключение оперативного вмешательства осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и гемостатической губки, что имеет большое значение для профилактики слипчивого эпидурита. Операцию завершают ушиванием апоневроза и кожи с введением дренажа к месту резекции дуг, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции. Затем накладывают узловые швы на кожу.
В послеоперационном периоде пациенты находятся на постельном режиме, получают курс комплексного консервативного лечения: сосудистые препараты: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, антибиотикотерапия, массаж нижних конечностей, а при необходимости — поверхностная стимуляция мышц нижних конечностей (используя данные электромиографии). Дренаж удаляют через 24 часа после операции.
Активизацию больного производят на 5-6 сутки. Стабилизацию поясничного отдела позвоночника осуществляют при принятии вертикального положения с помощью фиксирующего пояса. Как правило, швы снимают на 10 — 11 сутки.
При выписке из стационара пациентам рекомендуют ношение фиксирующего пояса в течение 6 месяцев, ограничение физической нагрузки на позвоночник, прохождение 2 раза в год курсов комплексного консервативного лечения.
Возможные осложнения и способы их устранения:
При манипуляциях в позвоночном канале на поясничном уровне может иметь место ранение твёрдой мозговой оболочки, повреждение эпидуральных вен, ведущее к обильному кровотечению. При ранении твёрдой мозговой оболочки производится её герметичное ушивание, а при повреждении эпидуральных вен остановка кровотечения производится с помощью электрокоагуляции, гемостатической губки или временной тампонадой турундой с перекисью водорода.
В послеоперационном периоде могут наблюдаться 2 типа осложнений: осложнения, характерные для операций на позвоночном канале (ликворея, усугубление неврологической симптоматики), и осложнения общехирургического характера.
Вероятность образования послеоперационной гематомы зависит от тщательности гемостаза во время операции, а также качества выполнения последнего этапа операции — послойного ушивания раны. Исход гематомы во многом зависит от своевременного обнаружения и ликвидации её в послеоперационном периоде.
При наличии подкожной гематомы отмечают местную отёчность и гиперемию мягких тканей. Эвакуацию гематомы производят активно: содержимое пунктируют и производят аспирацию крови с последующем установлением дренажа. При обнаружении гематомы назначают антибактериальную терапию.
В раннем послеоперационном периоде возможно усугубление неврологической симптоматики в виде увеличения слабости в нижних конечностях, расстройства чувствительности. Появление данных осложнений связано с перерастяжением корешка при его оттягивании во время операции.
С целью достижения регресса вышеописанных симптомов, необходимо проведение сеансов накожной электростимуляции мышц нижних конечностей, назначение сосудистых препаратов, ноотропов, реологических средств.
Точное соблюдение технологии, ее отдельных приемов, а также правил асептики и антисептики предупреждает развитие осложнений.
Боль в спине: лечение
Лечение неспецифической острой боли в спине. Методика предназначена для бюджетной поликлиники и предполагает минимальную затратность для больного и бюджета — и прежде всего скорейшее восстановление трудоспособности
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Популярная информация
для пациентов
Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!
Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!