Васкуляризация шейки матки

Кровеносные сосуды создают на поверхности матки сосудистый рисунок, рассматривая состояние которого врач может сделать определённые выводы. Как норма рассматриваются сосуды с плавными переходами, в виде кустиков, метёлок, щёток, сам сосудистый рисунок равномерный. При воспалении их количество увеличивается, изменяется и сам сосудистый рисунок (васкуляризация): сосуды будут различной толщины, иногда в виде петель, запятых, их переходы станут более резкими.

Причины, по которым может быть усилен сосудистый рисунок

Причиной усиления сосудистого рисунка полости матки могут быть разные воспалительные заболевания:

• Дисплазия или же эрозия шейки матки;
• Эндометрит;
• Эндометриоз;
• Миома;
• Заболевания придатков матки.

Причиной усиления кровотока в маточной полости также может быть и беременность, воспаление после чистки. Следует отметить, что диагностировать то или иное заболевание только по усилению сосудистого рисунка полости матки врач не может, поскольку необходимо учитывать все данные, полученные в ходе обследования.

Усиление рисунка сосудов маточной полости при дисплазии и эрозии

Дисплазия матки и эрозия – достаточно опасные заболевания, которые несут угрозу развития рака. Опасны они ещё и по той причине, что зачастую болезнь проходит бессимптомно, а выявить наличие заболевания можно только при прохождении осмотра у гинеколога. Причинами возникновения эрозии являются:

• Послеродовые травмы матки;
• Воспаления половых органов;
• Гормональные расстройства;
• Частая смена партнёров.

Эндометрит и эндометриоз – причины заболеваний и симптоматика

Эндометрит – воспаление эндометрия (слоя ткани, выстилающего матку изнутри). Причиной возникновения заболевания могут стать случайные половые связи, механические повреждения при спринцеваниях, абортах. Также довольно часто развитие эндометрита наблюдают после родов.

При эндометриозе эндометриальная ткань прорастает вглубь маточной полости, вызывая тем самым её увеличение и болезненность. Причины заболевания до сих пор пока точно не установлены, но медики считают, что определённую роль здесь играет наследственность. Типичными симптомами заболевания являются достаточно болезненные месячные, ощущения боли при половом акте, характерные выделения в интервалах между менструациями. При несвоевременном или неграмотном лечении эндометриоз может привести к таким тяжёлым последствиям, как бесплодие или невынашивание беременности.

В этом видео Вы подробней узнаете о таком заболевании как эндометриоз:

Миома и воспаление придатков

Доброкачественная опухоль, или миома, состоит из мышечной ткани матки. Зачастую подобное заболевание диагностируют у женщин тридцати пяти – пятидесяти лет, но сейчас всё чаще ставят такой диагноз и женщинам репродуктивного возраста. Причин, способствующих возникновению и развитию миомы, довольно много, хотя до конца они не выяснены. К таким относят:

• Тяжёлый физический труд;
• Длительные стрессы;
• Заболевания эндокринной системы;
• Нерегулярную половую жизнь;
• Генетическую предрасположенность;
• Ожирение;
• Механические повреждения (аборты, тяжёлые роды и др.).

Интересен ещё и тот факт, что женщины, которые не испытывают оргазма во время секса, страдают этим заболеванием гораздо чаще. Приблизительно в 50% случаев заболевание протекает без каких бы то ни было ощутимых симптомов, а обнаружить его, как и эрозию, можно только при осмотре у гинеколога. В тех же случаях когда миома даёт о себе знать, её симптомами могут быть:

• Непривычно обильные и долгие менструации;
• Выделения в периодах между месячными;
• Нарушение нормальной работы мочеполовой системы.

Симптомы усиливаются при больших размерах миомы.

Подробней о таком заболевании как миома матки можно узнать с этого видео:

Воспаление придатков также считается довольно серьёзным гинекологическим заболеванием, главным последствием которого может стать бесплодие. Врачи утверждают, что подобное осложнение встречается в одном случае из пяти. Симптомы и признаки болезни бывают разными. При воспалении придатков женщина ощущает характерную тянущую боль в самом низу живота, появляются коричневато-красные выделения из половых органов, бывает дискомфорт при мочеиспускании.

Что должна делать женщина?

В любом случае, услышав заключение «усилен сосудистый рисунок в матке», женщине не стоит паниковать, заниматься постановкой диагноза и самолечением. Нужно помнить, что говорить о наличии заболевания можно только учитывая всю клиническую картину. А для этого следует обращаться к грамотному и квалифицированному врачу.

Не секрет, что от состояния здоровья женщины в большинстве случаев зависит и её благополучие, и здоровье её будущих детей, и, конечно, возможность родить здорового ребёнка.

Энциклопедия УЗИ и МРТ

Онкозаболевания шейки матки в настоящий момент стали одними из самых распространенных случаев рака у женщин. В последние годы такой диагноз все чаще ставится в молодом возрасте.

Ведущая роль в развитии данного состояния принадлежит способности вируса папилломы человека длительно пребывать в организме хозяина. За это открытие немецкому ученому Харальд цур Хаузену была присуждена Нобелевская премия. Кроме того, к факторам риска относятся курение, ранняя половая жизнь, эндокринные изменения и пр.

Вирус поражает эпителий шейки матки, чаще всего, на границе перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. Этот переход можно увидеть при проведении кольпоскопии. Из более ста типов ВПЧ только часть из них поражает аногенитальную область. В зависимости от онкогенного потенциала ВПЧ подразделяют на высоко- и низкоонкогенные.

В России для более раннего диагностирования рака и предрака широко внедрена система цитологического скрининга. Кроме исследования мазка на атипичные клетки применяются и другие методы диагностики злокачественных процессов в маточной шейке: гистологическое исследование, кольпоскопия, ВПЧ-тестирование, УЗИ, КТ, МРТ.

Значение УЗИ при подозрении на рак шейки матки

Прогрессирование опухоли при онкозаболевании шейки матки это последовательный процесс, который занимает несколько лет. На ранних стадиях (CIN, Ca in situ) происходит злокачественная трансформация эпителия, нет инфильтративного роста и метастазирования, поэтому ультразвуковая диагностика рака и предраковых состояний на данном этапе затруднительна. Основными методами выступают цитологическое, гистологическое исследование и кольпоскопия.

Разрешающая способность ультразвуковых аппаратов, позволяет увидеть образования не менее 3 мм, что соответствует стадии IA2, однако чаще всего исследование диагностирует рак шейки матки при стадии IВ. К тому же четких ультразвуковых критериев степени проникновения опухоли в соседние ткани не принято, поэтому для оценки распространения патологического процесса можно провести томографию.

Результаты исследования

Во время процедуры ультразвукового исследования врач может оценить ряд параметров. Необходимо оценить характер роста опухоли, который бывает экзофитный или эндофитный. При эндофитной форме рака наблюдается увеличение передне-задних размеров шейки матки, и ее форма становится бочкообразной. При экзофитной форме, происходит деформация наружного контура губ шейки матки.

При проникновении патологического процесса в соседние с шейкой матки ткани, наружный контур шейки становиться нечетким, неровным. Срединный комплекс имеет различную эхогенность, от низкой до повышенной, структура его неоднородная, с множественными повышенной эхогенности включениями, без акустической тени.

При увеличении размеров, опухоль может закрывать просвет цервикального канала. Происходит накопление жидкостного содержимого в его просвете и в полости матки, что можно наблюдать чаще у женщин после менопаузы. При ультразвуковом исследовании можно увидеть расширение полости матки и полости цервикального канала.

При прорастании опухоли в близлежащие органы можно увидеть появление клинических и ультразвуковых признаков поражения мочевыделительной системы, кишечника. Прорастание опухоли может приводить к обструкции мочевых путей, гидронефрозу, инфильтрации мочевого пузыря, инфильтрации опухоли в прямую кишку.

Важным событием необходимым для роста и прогрессирования опухоли является процесс ангиогенеза – появления сосудов. Трансвагинальная допплерография может помочь в оценке ангиогенеза в опухоли. При ЦДК выявляется повышенная васкуляризация в зоне опухоли.

Первые исследования, оценивающие кровоток при онкозаболеваниях шейки матки были проведены в 90-х годах. Исследовали гемодинамические показатели в сосудах, питающих шейку матки – цервикальные ветви маточных артерий. В этих исследованиях показано, что индекс резистентности в маточных сосудах у больных, которым диагностировано онкозаболевание шейки матки ниже, чем у здоровых женщин.

Одна из первых работ по изучению кровотока внутри опухоли была проведена Hsieh в 1995 г. Удалось показать снижение индексов сосудистого сопротивления и повышение скорости кровотока у пациенток с онкопатологией шейки матки.

Дифференциальная диагностика, возможные ошибки при УЗ диагностике рака шейки матки

Образованием в просвете цервикального канала может быть полип, однако эхогенность его выше, а при ЦДК будет виден единичный сосуд в ножке полипа. Опухоль может имитировать миоматозные узлы, но у последних имеется капсула вокруг образования, границы четкие, сосуды будут расположены по периферии узла.

Миоматозные узлы на УЗИ выглядят в виде округлых или овальных образований. Отличительной особенностью миоматозных узлов является наличие капсулы, которая в большинстве случаев четко визуализируется.

Гиперэхогенные включения (после травматичных родов, абортов) могут быть приняты за рак шейки матки на УЗИ, но в режиме ЦДК будут отсутствовать зоны повышенной васкуляризации, характерные для злокачественного процесса.

Дальнейшая диагностика

Для подтверждения диагноза «рак шейки матки» проводится гистологическое исследование. Материалом может служить биоптат ткани шейки, послеоперационный материал. При подтверждении диагноза врач определяет дальнейшую тактику лечения.

Заключение

Рак шейки матки, невзирая на программы цервикального скрининга, проводимые в нашей стране, все еще остается актуальной проблемой современной гинекологии. Ультразвуковое исследование не является основным методом в диагностике данного состояния, однако в некоторых случаях, помогает врачу сориентироваться в размерах опухоли, глубине инвазии, степени поражения соседних органов, что, несомненно, играет важную роль для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки.

УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система — современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Введение

Актуальность сложной и многоплановой проблемы рака шейки матки обусловлена высокими показателями заболеваемости и неудовлетворительными результатами лечения, особенно местно-распространенных форм заболевания. Ежегодно в Российской Федерации заболевает 12000 и умирает не менее 6000 женщин от рака шейки матки [1]. Значительные трудности лечения больных местно-распространенными формами заболевания, удельный вес которых растет в последние годы, диктуют необходимость разработки новых подходов к терапии. Важным компонентом комбинированного химиолучевого лечения является применение современных методов мониторинга для своевременной коррекции планов лечения больных и оценки эффективности лечебных мероприятий. Первостепенное значение в диагностике рака шейки матки имеет клиническое обследование, дополненное специальными методами исследования с обязательным гистологическим подтверждением диагноза [2].

В случаях развившегося рака для точного определения стадии заболевания, помимо осмотра в зеркалах и бимануального обследования, используют ультразвуковой метод исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), радионуклидные методы исследования. Однако, несмотря на высокую диагностическую значимость современных лучевых методов, достаточно сложно получить полный объем необходимой информации о характере местных изменений тканей при раке шейки матки, степени васкуляризации опухоли, а также о функциональном состоянии окружающих органов [3].

Наиболее распространенным и информативным методом исследования при заболеваниях органов малого таза у женщин является УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ через наполненный мочевой пузырь позволяет уверенно диагностировать большинство заболеваний матки и придатков [4]. Большими диагностическими возможностями в оценке тканей исследуемых органов обладает трансвагинальное исследование. При этом доступе появляется возможность отчетливо визуализировать даже мелкие фиброматозные узлы шейки и тела матки, аденомиоз, оценивать состояние эндометрия, цервикального канала и стенок влагалища, а также изменения яичников и в большинстве случаев маточных труб. В целях безопасной диагностики распространенных опухолей шейки матки предпочтительней использовать трансректальный доступ (ТРУЗИ), который качественно практически не отличается от трансвагинального исследования. Применение интракорпоральных методик повышает точность эхографии при рака шейки матки в оценке размеров опухоли и глубины ее инвазии в центральные отделы, особенно при изоэхогенных и смешанной эхогенности формах опухоли [5].

Использование современных ультразвуковых аппаратов с получением изображений высокого качества позволяет проводить уточняющую диагностику доброкачественных полипов цервикального канала размерами, превышающими 0,5 см и карциномы шейки матки стадий T1a и T1б. Высокая информативность, простота проведения, возможность многократного повторения обеспечивают УЗИ приоритет среди других методов визуализации в определении стадии заболевания и при мониторинге в процессе проводимого лечения. С помощью УЗИ у больных раком шейки матки проводят оценку изменения формы, эхоструктуры, определяют ее размеры и объем, уточняют взаимоотношение шейки матки с телом матки и влагалищем. Оценивают степень распространения опухоли в окружающую клетчатку, смежные органы или метастатические изменения в регионарных лимфатических узлах, печени, забрюшинном пространстве, что в целом обеспечивает достаточно точное определение стадии опухолевого процесса [6].

Дополнительную диагностическую информацию о характере патологических изменений органов малого таза у женщин можно получить при оценке кровотока в маточных и яичниковых артериях при использовании импульсной допплерографии [7].

С клинической точки зрения при местнораспространенном раке шейки матки большое значение имеет характер его внутриорганного кровоснабжения, степень которого возможно оценить с применением новых ультразвуковых методик, в частности, цветном и энергетическом допплеровском картировании (ЦДК и ЭК) в сочетании с трехмерной реконструкцией изображений. Отчетливая визуализация мелких сосудов шейки матки возможна при использовании энергетического допплеровского картирования. Применение трехмерной реконструкции в режиме энергетического допплеровского картирования позволяет получать более насыщенную сосудами картину, визуализировать всю сосудистую систему шейки матки и выявлять зоны патологического роста.

Известно, что рак шейки матки в зависимости от гистологического строения опухоли может характеризоваться как гипер- так и гиповаскуляризацией. Однако при любом виде опухолевого поражения происходит новообразование патологических сосудов с измененной интимой. Макроскопически для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол. Комплексная ультразвуковая диагностика рака шейки матки с использованием современных методик позволяет точно оценить степень и характер васкуляризации опухоли, а это в значительной мере определяет врачебную тактику на всех этапах лечения.

Целью настоящего исследования было определение возможностей ультразвуковой ангиографии с использованием энергетического допплеровского картирования и трехмерной реконструкции изображения в оценке эффективности комбинированного химиолучевого лечения рака шейки матки.

Материалы и методы

УЗИ выполнялись на цифровом ультразвуковом аппарате SonoАce-8000 фирмы Medison. Для изучения трехмерных эхограмм мы использовали программу 3D VIEW 3,4, которая обладает высокой функциональностью и позволяет сочетать отдельные режимы изображений. При первичном обращении и последующем наблюдении в процессе лечения 25 больных были обследованы по определенной программе с использованием новейших ультразвуковых методик.

На первом этапе после предварительного естественного наполнения мочевого пузыря выполнялось трансабдоминальное УЗИ датчиком 3,5 МГц. Это позволяло оценить состояние паренхиматозных органов, мочевыводящих путей, забрюшинного пространства и органов малого таза. Проводили детальный осмотр шейки матки, определяли ее размеры и объем, оценивали взаимоотношение с окружающими органами и тканями, отмечали наличие или отсутствие свободной жидкости. Особое внимание обращали на состояние подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.

На втором этапе всем больным выполняли ТРУЗИ конвексным внутриполостным датчиком с частотой 7,5 МГц. Для оценки степени васкуляризации шейки матки использовали методики УЗ-ангиографии с трехмерной реконструкцией сосудов, изображение которых было получено в режиме энергетического допплеровского картирования. Исследование выполняли методом "свободной" руки, для чего производили плавное и равномерное вращательное движения датчика вокруг своей оси в произвольно выбранном направлении на угол 50-70°. Равномерное перемещение датчика в период сканирования обеспечивало получение серии исходных эхограмм в виде параллельных срезов области последующей реконструкции и исключало возможные артефакты. У большинства больных после автоматического конвертирования шейки матки ее сосудистая сеть могла быть визуализирована в едином объемном блоке.

Для улучшения качества получаемого изображения в процессе анализа применяли различные алгоритмы его обработки. Подбирали оптимальную интенсивность режима энергетического допплеровского картирования с одновременным использованием режимов прозрачной или поверхностной визуализации. Совмещение различных режимов всочетании с увеличением или уменьшением прозрачности позволяло выделить наиболее информативные изображения, характеризующие изменения шейки матки и степень ее патологической васкуляризации. В дальнейшем проводили послойное исследование объемного блока с максимально точной оценкой состояния кровоснабжения шейки матки, о котором судили по количеству и форме визуализируемых мелких сосудов. Использование функции электронного скальпеля позволяло выделять из объемного блока отдельные части шейки матки и получать наглядное представление об их внутренней структуре и характере неоангиоархитектоники. При оценке пространственного распределения сосудов шейки матки изучали их трехмерное изображение под различными углами зрения или с использованием кинопетли.

В целях объективизации сведений об изменении степени васкуляризации шейки матки у всех больных при УЗ-ангиографии проводили построение гистограмм отдельно выбранных областей шейки матки с использованием амплитудной оценки акустических параметров отраженных эхогафических сигналов, выраженных в децибелах. Использование данной функции позволяло количественно оценить даже незначительные изменения степени васкуляризации опухоли при динамическом наблюдении за больными в процессе лечения.

Заключение о динамике регрессии объема опухоли и изменении степени ее васкуляризации под воздействием химиолучевого лечения у обследованных больных давали на основании изучения ультразвуковых изображений, получаемых на всех этапах исследования. Использование системы архивирования позволяло отдельные изображения фиксировать в виде графических файлов, а также создавать индивидуальную карту пациента. В процессе мониторирования больных раком шейки матки при повторных ультразвуковых исследованиях вновь получаемые эхограммы сравнивали с предыдущими.

Результаты исследования

Эхографически с использованием методик УЗ-ангиографии и трехмерной реконструкции изображений были обследованы 25 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом — рак шейки матки, проходившими лечение в отделении радиохирургической гинекологии ЦНИРРИ МЗ РФ (рук. профессор В.Л. Винокуров). Средний возраст пациенток составил 54,9. Из них в возрасте до 35 лет были 4 женщины. В результате комплексного клинического и лучевого обследования больных при первичном обращении рак II стадии установлен у 4 пациенток, III — у 8 больных. Распределение пациенток по стадиям заболевания было следующим: Ib — 1, IIа-b — 4, IIIа-b — 8, IV — 2. Объем шейки матки до начала лечения варьировал от 21 до 106 см³, в среднем 48 см³. При I стадии средний объем составил 17,3 см³, II — 44 см³, III — 46 см³, IV — 69 см³.

По гистологическому строению плоскоклеточный неороговевающий рак выявлен у 18 пациенток, у 6 — плоскоклеточный ороговевающий рак и у 1 больной обнаружена аденокарцинома. Экзофитная форма роста наблюдалась в 8 (32%) случаях, инфильтративная — в 7 (28%) и у 10 (40%) пациенток — смешанная форма роста. Параметральный вариант распространения опухоли определялся у 8 (32%), параметрально-вагинальный — у 10 (40%), маточно-параметральный — у 3 (12%), параметрально-вагинально-маточный — у 4 (16%) женщин.

При анализе эхоструктуры в режиме серой шкалы при раке шейки матки Iа стадии патогномоничные ультразвуковые критерии отсутствовали. Начиная с Ib стадии, в структуре шейки матки определялся первичный опухолевый очаг преимущественно гипоэхогенной структуры, неправильной формы с неровными нечеткими контурами.

В нашем исследовании при использовании режима энергетического допплеровского картирования опухолевый кровоток выявлен в 22 (88%) случаях и характеризовался наличием хаотично расположенных, с различной интенсивностью окраски цветовых локусов как в центре, так и по периферии опухоли. Гиперваскулярный тип кровотока определялся у 15 обследуемых, умеренно васкулярный — у 7 и гиповаскулярный — у 3.

Все больные получали комбинированное химиолучевое лечение, которое на первом этапе включало регионарную внутриартериальную химиотерапию с эмболизацией внутренних подвздошных или маточных артерий с обеих сторон, и на втором этапе — сочетанную лучевую терапию (СЛТ). Рентгеноэндоваскулярная окклюзия кровоснабжающих опухоль сосудов являлась эффективным методом гемостаза при кровотечении у больных с местно-распространенным раком шейки матки. Выполнение регионарной внутриартериальной химиоэмболизации в качестве первого этапа лечения способствовало не только гемостазу, но и значительному уменьшению объема опухоли шейки матки, что создавало более благоприятные условия для проведения СЛТ.

СЛТ проводилась в качестве второго этапа химиолучевого лечения и состояла из двух компонентов: внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная лучевая терапия являлась основным компонентом сочетанной лучевой терапии рака шейки матки и проводилась с целью облучения первичного опухолевого очага на гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-ВУ с источником высокой активности 60 Со. Облучение выполнялось по общепринятым схемам фракционирования разовой поглощенной дозы в точках А до суммарной очаговой дозы до 49-50 Гр. Дистанционная лучевая терапия проводилась на гамма.терапевтическом аппарате РОКУС-М или ускорителе высоких энергий СЛ-75-5МТ в статическом режиме по 2-польной и 4-польной методикам при традиционном фракционировании дозы и была предназначена для воздействия на область инфильтрированной опухолью параметральной клетчатки малого таза и зоны регионарного лимфогенного метастазирования. Суммарная поглощенная доза в параметральных отделах малого таза от дистанционного облучения составляла 40-46 Гр.

Комплексное УЗИ проводилось по разработанному нами протоколу: до начала лечения, через 7-10 дней после проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства, перед началом и в середине курса СЛТ, в конце химиолучевого лечения и через 1 мес после его окончания.

Для оценки эффективности проводимой терапии нами использовались следующие критерии: объем шейки матки, см³, изменение эхоструктуры опухоли, степень ее васкуляризации, выраженность инфильтративных изменений.

а) Рак шейки матки II стадии, неоднородная, увеличенная в объеме шейка.