Осмотр половых органов у подростков

По завершении общего осмотра переходят к осмотру наружных половых органов, таза и заднего прохода. Если девочке меньше 3 лет, ее удобно осмотреть на коленях у матери. Девочек более старшего возраста и девушек-подростков просят лечь на кушетку в «позе лягушки», т.е. на живот с согнутыми ногами так, чтобы подошвы ног соприкасались. Можно также поместить подростка в позу для литотомии. Если нижняя часть девственной плевы при этом видна плохо, можно уложить девушку в коленно-локтевую позу, однако многие пациентки чувствуют себя в такой позе очень неудобно.

Во время осмотра маленькие девочки предпочитают видеть, что происходит, но старших нужно прикрывать простыней, проводя осмотр под ней. Врач должен в этом случае проводить обследование сидя, пользуясь хорошим источником света для освещения заднего прохода и наружных половых органов.

Женские наружные половые органы обычно называют вульвой. Они включают лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища.

Большие половые губы представляют собой две складки кожи, закрывающие жировую ткань по обеим сторонам отверстия влагалища. Спереди они сливаются и образуют лобок, сзади подходят к промежности — так называется область между влагалищем и задним проходом. После наступления полового созревания большие половые губы покрываются густыми волосами, а внутренняя их поверхность гладкая и имеет множество сальных железок.

Между большими половыми губами располагаются малые половые губы — две маленькие складки кожи, в которых находятся сосуды и сальные железы. Малые половые губы лишены жировой ткани и развиваются только после достижения пубертатного периода. Спереди они раздваиваются, формируя крайнюю плоть и уздечку клитора, а сзади сливаются и образуют складку кожи, называемую задней спайкой половых губ.

Клитор представляет собой маленькую эректильную структуру. Тело клитора прикрепляется к внутренней границе лобка. Он снабжен множеством нервных окончаний, а тело содержит эректильную ткань. Таким образом, это очень чувствительный орган.

У девочек, не достигших возраста менархе, клитор не должен превышать 3 мм в длину или 2 мм в ширину. Показатель размеров вычисляется следующим образом: длину умножают на ширину и получают результат в квадратных миллиметрах. Если полученное число превышает 6 мм2, речь идет о клиторомегалии. После наступления пубертатного периода длина клитора составляет около 2,5 см, ширина — 2—4 мм [Cowell].

Преддверием влагалища называют область между малыми половыми губами, где находятся наружное отверстие мочеиспускательного канала, отверстие влагалища, парауретральные протоки и протоки более крупных бартолиновых желез.

Вначале осмотр проводят при нормальном положении половых губ. Большими пальцами раздвигают большие половые губы вбок и вниз, чтобы осмотреть девственную плеву и мочеиспускательный канал. Это следует делать осторожно, иначе можно порвать заднюю спайку половых губ. Более детально рассмотреть эту область позволяют линзы отоскопа со снятым отражателем, это позволяет увеличить поле зрения в 5 раз.

Следует осмотреть пах, большие половые губы, малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, мочеиспускательный канал, заднюю спайку половых губ, девственную плеву и видимую часть влагалища и зарегистрировать отсутствие каких-либо структур или отклонения от нормы. При обнаружении склеивания половых губ следует занести соответствующую запись в документы.

Наличие складок на больших половых губах или их слияние свидетельствует о том, что ребенок, возможно, когда-то подвергался действию андрогенов. Следует особо обратить внимание на клитор: при его гипертрофии есть основания заподозрить вирилизацию. Необходимо проверить, нет ли повреждений кожи, признаков инфекции, кровотечения или запекшейся крови, а также признаков старых или недавно перенесенных травм.

Пах и большие половые губы надо обследовать пальпацией. Если там прощупываются уплотнения, это могут быть либо нормальные яичники, либо яички у гермафродита.

Видео влагалищного исследования

— Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"

Гинекологическое исследование девочек, как и исследование женщин, начинается с анамнеза. Затем переходят к общему и лабораторным исследованиям, а также к исследованию специальному.

При собирании анамнеза у девочек обязательно должна присутствовать мать или другие родственники. Обычно анамнез собирают сначала у ребенка (в особенности жалобы), а потом у родителей.

Общее исследование
Общий статус. При общем исследовании девочки с гинекологическим заболеванием желательно пользоваться консультациями педиатра, невропатолога и эндокринолога.

В стоячем положении больной определяют особенности ее сложения. Измеряют рост и вес, окружность тазового и плечевого пояса, осматривают строение черепа, производят измерение таза, определяют степень упитанности, состояние кожи, жирового слоя, развитие мышечной системы, скелета. К положительным признакам следует причислить хорошее развитие мышечной системы, хороший тургор тканей, упругость (а не, пастозность) подкожного жирового слоя, правильную (в виде прямой) линию смыкания бедер. Отмечают (если они имеются) дефекты строения, скелета, особенно позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз); отмечают также деформации черепа и грудной клетки: утолщение реберных хрящей, искривление конечностей — признаки перенесенного рахита. Обращают внимание на выпячивание живота, на рубцы, грыжи, отеки, кожные сыпи, общие свойства кожи — сухость, пигментацию. Осматривают ротовую полость, выясняют состояние зубов, десен, миндалин, языка.

После общего осмотра переходят к изучению внутренних органов: перкутируют и аускультируют сердце и легкие, определяя их границы, пальпируют и перкутируют печень, селезенку, почки. Измеряют температуру и артериальное кровяное давление.

Обычными неврологическими приемами изучают состояние нервной системы, а также в процессе исследования, и беседы с больной — ее психику.

Весьма важным является определение состояния эндокринной системы. Необходимо осмотреть щитовую и грудные железы. При общем исследовании обращают внимание на преждевременное, запоздалое или позднее половое созревание.

Специальное исследование (гинекологический статус)

Гинекологическое исследование, как и у взрослых, производится физическими и инструментальными методами.

К физическим методам исследования относятся: осмотр живота и наружных гениталий, пальпация, перкуссия и аускультация живота, ректальное (очень редко — вагинальное) исследование половых органов.

Прежде чем приступить к гинекологическому исследованию девочки или подростка, нужно создать обстановку и условия, необходимые для этого исследования.

Для специального осмотра можно пользоваться гинекологическим креслом или же деревянным столом с двумя табуретками, расположенными у одного из концов стола. Такой стол (наподобие стола Отта, но только меньших размеров и с менее высокими табуретками) может быть сделан в любой столярной мастерской. Девочку укладывают на край стола с согнутыми нижними конечностями. На гинекологическом кресле ноги вытянуты и поддерживаются ногодержателями. У старших детей можно применять положение с притянутыми к животу бедрами, для этого пользуются ногодержателями системы Отта или имитацией ногодержателей Отта из свернутых простынь. Таким образом при осмотре девочек можно различать два основных положения: первым называют такое, когда девочка или подросток лежит горизонтально на спине, ноги ее согнуты только в коленных суставах или вытянуты. При втором положении бедра приводят к животу и фиксируют ногодержателями Отта, а санитарки придерживают ноги. При втором положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования и процедур.

При осмотре наружных гениталий определяют степень их развития; выявляют, если имеются, черты инфантильности (узкая половая щель, выпячивание малых губ и клитора). У подростков отмечают форму волосистости на лобке: если волосистость идет по белой линии по направлению к пупку, то она относится к мужскому типу и встречается при инфантильности. Осматривают большие и малые губы (величина, отеки, язвы, опухоли, кондиломы). Слегка разведя половую щель, осматривают гимен и преддверие влагалища: клитор, наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, область выводных протоков бартолиниевых желез.

Для осмотра и изучения гимена и уретры раздвигают половую щель пальцами и отжимают промежность книзу, при этом можно безболезненно ввести зонд через отверстие гимена. Необходимо помнить о большом разнообразии формы и отверстий гимена. Последним осматривают анальное отверстие (кондиломы, трещины, наличие остриц). Во время осмотра петлей или ватным помазком собирают выделения из уретры, входа во влагалище, а при необходимости и из влагалища для бактериоскопического исследования и на посев.

Пальпацией живота в детской гинекологической практике пользуются очень часто. Пальпировать необходимо теплыми руками, причем начинать пальпацию следует не с того места, где ощущаются боли, а с отдаленного, следя за выражением лица больной. Пальпация может производиться двумя руками или одной.

Перкуссию живота применяют у девочек для определения контуров опухоли. Все опухоли и осумкованные гноескопления дают притупление. При наличии свободной жидкости в брюшной полости и крови в середине живота может прослушиваться тимпанический звук, а в отлогих местах притупление; при перемене положения больной границы притупления изменяются. Мочевой пузырь при переполнении также дает тупой звук, вследствие чего необходимо опорожнять пузырь перед каждым исследованием. Перкуссию лучше всего производить в пяти направлениях, начиная от пупка, как это было рекомендовано Г. Г. Гентером.

Аускультация живота в детской гинекологической практике применяется чрезвычайно редко. С помощью аускультации можно уловить шум трения брюшины при туберкулезе половых органов в сочетании с туберкулезным перитонитом. Аускультация применяется также для определения кишечного шума при непроходимости кишечника. Наконец, она может понадобиться для дифференциального диагноза междукрупной опухолью, исходящей из таза, и беременностью больших сроков в позднем детском или подростковом возрасте или при преждевременном половом развитии.

В детском возрасте бимануальное влагалищное исследование заменяется бимануальным ректальным. Ректальное исследование производится после дефекации (клизмы) и мочеиспускания, обязательно в резиновой перчатке, указательный палец которой смазывают вазелином или слегка намыливают; пользование напальчниками нерационально. Указательный палец левой руки ладонной стороной кверху вводится в прямую кишку; правая рука укладывается над лоном ладонью вниз; пальцы этой руки, надавливая на брюшную стенку, идут навстречу указательному пальцу, введенному в прямую кишку. Таким образом матка оказывается между пальцами обеих рук. Вводя палец в прямую кишку, врач прощупывает неясные очертания влагалища, но вполне ясно плотную шейку матки и заднюю поверхность тела матки. Необходимо помнить, что матка у девочки расположена, относительно выше, чем у взрослой женщины. Из-за небольших размеров матки и невыраженности угла между шейкой и телом матки наружная рука не может так хорошо подхватить дно матки, как это удается у взрослой.

Внутренний пальпирующий палец должен определить величину, форму шейки матки и ее положение (смещение к лону, к крестцовой впадине, боковые); от патологического положения шейки может зависеть смещение матки.

Переходя к изучению матки, для описания которой следует дать сведения о пяти-шести ее особенностях, нужно придать обеим рукам большую активность. При исследовании необходимо определить: величину матки, форму, положение, консистенцию, чувствительность и подвижность.

После исследования матки переходят к ощупыванию придатков. При здоровых придатках трубы прощупываются у детей еще реже, чем у взрослых, яичники — только у одной трети детей. Для исследования придатков палец внутренней руки продвигается к боковой стенке матки, а наружная рука располагается на уровне дна матки, правее и левее средней линии.

Для исследования влагалища (опухоль, инородное тело) производится комбинированное ректальное исследование и вагинальное с помощью зонда.

Бимануальное влагалищное исследование производится в детском возрасте и в периоде полового созревания только в особо исключительных случаях, когда имеется старое растяжение или разрушение гимена, а также перед некоторыми влагалищными операциями. Исследование производят одним пальцем, причем наружная рука только слегка захватывает дно матки.

Инструментальное гинекологическое исследование в детском возрасте применяется реже, чем у взрослых. Исследование с помощью влагалищных зеркал применяется редко и лишь по специальным показаниям: подозрение на злокачественную опухоль влагалища или шейки матки. Введение зеркал необходимо также при производстве некоторых операций, как-то: зондирование цервикального канала, диагностическое или лечебное выскабливание слизистой матки (при тяжелых ювенильных кровотечениях по витальным показаниям). Для исследования пользуются ложкообразными зеркалами и подъемниками небольших размеров; иногда применяют самодержащиеся зеркала типа Куско или Треля также самых маленьких размеров.

При необходимости инструментального исследования ребенка укладывают на стол с раздвинутыми и фиксированными нижними конечностями, между которыми ставится табурет для исследующего. Более взрослых детей можно укладывать на оттовский стол с табуретками для ног. В таком положении можно производить уретроскопию, цистоскопию. Для исследования глубоких отделов влагалища и шейки матки применяют детский уретроскоп или вагиноскоп (педокольпоскоп) Кана; при возможности введения зеркал можно пользоваться современными кольпоскопами.

В детской практике довольно часто производят зондирование. Выше было упомянуто, что для обследования влагалища пальцами раздвигают половую щель и отжимают ее книзу, при этом хорошо обнажается отверстие гимена, через которое можно ввести зонд. Дальнейшее продвижение во влагалище зонда и ватной палочки производят наподобие введения мужского катетера.

Из лабораторных методов исследования у девочек с гинекологическими заболеваниями применяют те же, что и у взрослых,- анализы мочи, крови, кала, изучают «гормональное зеркало» и т. д.

Исследование крови должно быть полным. Определяется (в динамике) гемоглобин крови, число эритроцитов и лейкоцитов, полная лейкоцитарная формула; обязательно определение количества тромбоцитов, реакции оседания эритроцитов (РОЭ), скорости свертываемости крови и проч. Необходимо также определение группы крови и Rh. Такое подробное исследование может помочь выявлению болезни крови, нередко лежащей в основе некоторых видов гинекологической патологии (ювенальные кровотечения и др.).

Выявление патологических отклонений в моче, исследование кала на яйца глист являются важными для изучения детской патологии вообще и гинекологической, в частности.

Определение гормонального зеркала является в настоящее время очень важным, но не легким методом гинекологического исследования. Оно обязательно для всех стационарных и большинства амбулаторных больных детей.

В детской гинекологии применяются следующие методы гормональных исследований: 1) внутрикожная проба с фолликулином и прогестероном (ориентировочный метод); 2) метод цитологического исследования влагалищных мазков; 3) биохимические методы исследования мочи и крови для качественного и количественного определения гормонов.

Внутрикожная проба производится следующим образом. В переднюю поверхность предплечья или бедра вводится интрадермально 0,2 мл 0,5% фолликулина или прогестерона. Через два часа отмечают степень гиперемии на месте инъекции. Больший диаметр участка гиперемии указывает на преобладание в организме того или другого гормона.

Влагалищное содержимое осторожно берут из заднего свода без расширения влагалища зеркалами и без нарушения целости гимена (через отверстие последнего) тонким стеклянным капилляром с надетой на него резиновой грушей.

Определение гормонов яичника, гипофиза, надпочечников и других гормонов путем биохимического анализа является наиболее точным, но и наиболее сложным.

Определение эстрогенов мочи производят чаше всего одним из колориметрических методов — Стивенсон — Мерриен, Уваровской, Финкельштейна и др.; определение 17-кетостероидов (мужских половых гормонов) — методом Уваровской; прегнандиола — по Гутерману-Ордынец (или по модификации Олыпанецкого-Эпельбаума).

У некоторых больных девочек необходимо производить рентгенографию черепа и энцефалографию (что назначает обычно невропатолог).

При необходимости производится урологическое исследование (цитоскопия и др.).

Берсенева Вероника Викторовна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗДГ

Кандидат медицинских наук

Казначеева Татьяна Викторовна

Врач-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗДГ

Кандидат медицинских наук

Сонова Марина Мусабиевна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ-диагностики, врач-онколог

доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Фомина Татьяна Викторовна

Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач уз-диагностики, гинеколог-маммолог

Детская и подростковая гинекология — очень важное направление. Юные пациентки нуждаются в особом внимании и доброте, поэтому выбирать клинику следует очень тщательно. Приглашаем вас в «МедикСити»! Здесь работают профессиональные и деликатные врачи-гинекологи, лучшие в своей области.

Отдельных слов заслуживает и наше лечебно-диагностическое оборудование. Уникальная медицинская аппаратура (в том числе, УЗ-сканер премиум-класса Voluson 10), которой оборудовано гинекологическое отделение клиники, позволяет выявлять на ранних стадиях самые разные женские заболевания.

По статистике, каждая десятая дошкольница и каждая пятая девушка-подросток имеет какое-либо заболевание репродуктивной сферы (гормональное расстройство, воспалительное заболевание органов малого таза и т.д).

Многие матери не приводят своих дочерей к гинекологу, считая их слишком юными для этого. Между тем научить девочку заботиться о своем здоровье, в том числе, и интимном, с самого детства — лучший способ выразить свою любовь к ней.

Помимо важности физического здоровья, следует также учитывать психологический аспект. В подростковом возрасте у девочек могут появиться интимные секреты от родителей, которые они могут доверить скорее профессиональному врачу, чем близким. Чем более квалифицированной в этом случае окажется помощь, тем лучше. Своевременное обращение к подростковому врачу-гинекологу поможет избежать многих проблем!

В каком возрасте следует обращаться к детскому и подростковому врачу-гинекологу?

Сразу после рождения ребенка проводится первый осмотр внешних половых органов для того, чтобы выявить половую принадлежность.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, в детском возрасте необходимо провести два плановых гинекологических осмотра:

• перед тем, как девочка идет в школу, в 6-7 летнем возрасте;
• перед началом первой менструации, в возрасте до 15 лет.

По достижении 14 лет девочке рекомендуется наносить визит подростковому врачу-гинекологу раз в год. При наличии жалоб на здоровье и внешних отклонениях от нормы следует обратиться к врачу внепланово. Прийти к доктору можно самостоятельно или вместе с родителями.

К сожалению, в настоящий момент у нас в стране отсутствует культура ответственного отношения к собственному репродуктивному здоровью. Мамы, не посещающие гинеколога сами, не приучают к этому и дочерей. В дальнейшем подобное пренебрежение к здоровью может обернуться для юной женщины бесплодием и другими осложнениями.

Какие проблемы может выявить детская и подростковая гинекология?

Половые органы плода начинают формироваться уже на 16-й неделе беременности. И если беременность проходит хорошо, и оба родителя здоровы, то малышка появляется на свет с правильно сформированными внешними половыми органами (малыми и большими половыми губами, девственной плевой и клитором), а также с внутренними половыми органами (маткой, влагалищем, маточными трубами и яичниками).

При стечении некоторых обстоятельств, у девочки возможны нарушения полового развития. Например, у новорожденной может возникнуть половой криз с набуханием молочных желез и появлением из половых путей вязких выделений белого цвета. Пугаться не нужно, это происходит из-за попадания в организм ребенка большого количества материнских гормонов. В данном случае достаточно соблюдать правила гигиены, о которых вам расскажет врач.

Необходимо обратить особое внимание на аномалии в строении внешних половых органов. Например, увеличение клитора может указывать на неправильную работу коры надпочечников.

Уже в первые месяцы жизни и вплоть до полового развития у девочки может наблюдаться сращивание (синехия) малых половых губ. Данная аномалия создает проблему для нормального мочеиспускания, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу. В начале заболевания возможно неоперативное лечение с помощью эстрогенсодержащих мазей.

Девочки дошкольного и раннего школьного возраста могут болеть вульвовагинитом, так как у них еще не сформировалась поддерживаемая лактобактериями кислая среда влагалища, подавляющая рост патогенной флоры. Лучшая профилактика инфекции — регулярная вечерняя гигиена половых органов.

В детском возрасте, в связи с высокой активностью и подвижностью ребенка, возможны травмы половых органов. В этих случаях юную пациентку необходимо срочно показать детскому врачу-гинекологу.

К сожалению, юные пациентки не застрахованы и от таких грозных заболеваний, как, например, опухоли яичников. Обратите внимание на жалобы девочки на боль внизу живота, на изменение формы и размера живота и как можно скорее покажите ее специалисту.

Из нашего видеоматериала вы узнаете о возможностях гинекологического отделения клиники "МедикСити" — о наших специалистах, арсенале диагностических методов, о заболеваниях, с которыми мы поможем справиться.

Из нашего видеоматериала вы узнаете о возможностях гинекологического отделения клиники "МедикСити" — о наших специалистах, арсенале диагностических методов, о заболеваниях, с которыми мы поможем справиться.

Особенности полового развития девочек-подростков

Детская и подростковая гинекология уделяет большое значение особенностям полового созревания девочек-подростков.

Примерно в возрасте 9 лет у девочек начинается рост молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Затем, в среднем через 1,5 -2 года, начинается менструация.

При появлении этих признаков в более раннем возрасте (до 9 лет), необходимо срочно обратиться к специалисту. Возможно, это поражение гипофиза, надпочечников или гормональные опухоли яичников.

Другая крайность — отсутствие вторичных половых признаков до 14 лет и менструаций к 15 годам (см. нарушения менструального цикла).

После того как появились менструации, необходимо научиться вести «женский календарь» и ставить отметки о начале и конце каждой менструации. Первые два года могут наблюдаться отклонения в ритме. Нормальным считается цикл от 21 до 35 дней. Если интервалы между месячными все время увеличиваются, необходимо уменьшить физические и интеллектуальные нагрузки.

Специалисты по детской и подростковой гинекологии предупреждают, что если во время полового развития девочка будет сильно худеть, то на уровне гипофиза может появиться блокада менструаций.

Помимо злоупотребления диетами, на репродуктивное здоровье девушки могут отрицательно повлиять эмоциональные и физические стрессы, ослабление иммунитета и другие факторы.

Основными причинами для срочного посещения подросткового гинеколога являются:

• аномалии в развитии наружных половых органов ребенка;
• наличие бактерий и увеличенное количество лейкоцитов в моче;
• аллергия;
• выделения из половых путей;
• жжение и зуд при мочеиспускании;
• краснота слизистой наружных половых органов и кожи;
• эндокринные заболевания;
• двухсторонняя и односторонняя паховая грыжа;
• уплотнение, боль и вздутие в животе;
• если в анамнезе у матери имеются заболевания трихомонозом, хламидиозом и другими ИППП;
• отсутствие менструации у девушек 14-15 лет и другие нарушения цикла.

Как проходит гинекологический осмотр у детей и подростков?

Детский и подростковый гинеколог должен быть немного психологом — важно подобрать правильные слова и не напугать ребенка, у которого первый визит к незнакомому доктору может вызывать волнение.

На приеме доктор выясняет, есть ли у девочки жалобы, затем осуществляет осмотр молочных желез и внешних половых органов. При этом врач обращает внимание на их строение, отмечает признаки недоразвития или наоборот, их увеличенный размер. Мазок берется только с наружных половых губ.

При необходимости может проводиться ультразвуковое исследование органов малого таза, а при подозрении на наличие опухолевых процессов — гинекологический осмотр через задний проход.

В детской и подростковой гинекологии уделяется огромное внимание профилактике заболеваний (в том числе, рака) шейки матки. Одна из действенных профилактических мер для предупреждения заражения онкогенными штаммами вируса папилломы человека — это вакцины против ВПЧ. Их вводят девочкам, начиная с 12 лет.

В клинике «МедикСити» вас ждут профессиональные и деликатные врачи-гинекологи и необходимое для качественной диагностики заболеваний репродуктивной сферы лечебно-диагностическое оборудование.

Мы поможем сохранить женское здоровье мамам и их дочкам!

Если у Вас возникли вопросы, звоните нам по телефону:

+7 (495) 604-12-12

Операторы контакт-центра предоставят Вам необходимую информацию по всем интересующим Вас вопросам.

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.